Az inzulinpumpa kezelésről

Inzulinpumpa-kezelés szakápolói szemmel

Az inzulinkezelés a XX. században hatalmas fejlődésen ment keresztül. Az inzulin felfedezése 1921-ben történt,1922-ben már emberen is alkalmazták a „csodaszert”. A beadás ekkor még természetesen az üveg fecskendővel, és a kíméletesnek egyáltalán nem mondható fém tűkkel, a kisebb töménység miatt a mainál lényegesen nagyobb mennyiségekben történt. Nagy előre lépést jelentettek a műanyag egyszer használatos fecskendők, és tűk, és az 1990-as évektől pedig a Penek elterjedése.  Sorra jelentek meg az egyre korszerűbb inzulinkészítmények, és a beadó eszközök fejlesztése is folyamatos volt. A legmodernebb eszközt, az inzulinpumpát 1960-ban állították elő Los Angelesben, melynek mérete hátizsáknyi volt.1970-től már kisebb méretű készülékek kifejlesztése történt. Ezek a készülékek még vénásan adagolták az inzulint, és működésük sem volt automatizált. Az 1970-es évek végére megszülettek  a jelenlegi méretekhez közeli, subcután adagoló inzulinpumpák, de ezen készülékek biztonságossága még sem közelítette a jelenlegi készülékekét, sajnos a világban százas nagyságrendben haltak meg betegek hypoglykaemia miatt. A modern biztonságos készülékek az 1990 években jelentek meg. Magyarországon, az első betegek 1999-ben .próbálhatták ki az akkor hozzáférhető készülékeket. Az OEP finanszírozás elfogadása, az inzulinpumpa centrumok szerveződése, számuk növekedése nagy előrelépést jelentett.

A kezelés lényege

Az inzulinpumpa elemmel működő elektromechanikus szerkezet, amely tartállyal rendelkezik az inzulininjekció számára, és folyamatosan adagol ultragyors hatású analóg inzulint a bőr alatti szövetekbe. A készülékből az inzulin finom kanülben végződő, vékony, hajlékony csövön keresztül jut a beteg bőr alatti zsírszövetébe.

A kezelés elterjedésével, és számos nemzetközi vizsgálat által világossá vált, hogy sok előnye van a Pen-es adagolással szemben, néhány példa :

Az inzulinpumpás kezelés  1TDM-ban választandó kezelés.

Fontos tudni, hogy a pumpakezelés hátrányait, bár ezek viszonylagosak, és megfelelő tréningekkel kiküszöbölhetek:

Mindezek a tények nagyfokú körültekintést igényelnek a kezelő team részéről a megfelelő betegkiválasztáshoz.

 Az adagolás alapja a bázis – bólus rendszer.
 
Bázis: az étkezések közti inzulinigény fedezésére szolgál. A készülék előre beprogramozott ütemben automatikusan, a nap 24 órájában, (akár óránként, félóránként más-más adagban) 3 percenként kismennyiségű inzulint ad.

A programozhatóság lehetővé teszi, hogy könnyen uralhatóvá váljon a napi inzulinérzékenység változása.

Már minden pumpában lehetséges a bázis átmeneti csökkentése, vagy növelése, ami szintén a finomabb adagolást teszi lehetővé. Ez a funkció pl. a tervezett mozgás előtt a későbbi hypoglikémia kivédésére, míg lázas állapot esetén a nagyfokú vércukor emelkedés kivédésére használható. A készülékek képesek már több bázisütem programjának tárolására is, ami abban az esetben lehet hasznos, ha nagy az inzulinigény különbség pl: hétvége-hétköznap, menstruáció, tél-nyár, hideg-melegfront között.

Bólus: étkezés előtt, vagy magas vércukor esetén korrekcióként, aktuálisan a készülék gombjainak segítségével beállított, majd beadott inzulin.
 
A bólus beadás történhet:

A különböző bólusvariáció alkalmazásának nagy előnye, hogy az étel szénhidrát –jának felszívódása, és az inzulin hatása könnyebben összehangolható.

Az inzulinpumpa kezelés tökéletes működéséhez elengedhetetlen a kanül cserének, és a feltöltésnek ( vagyis a rendszer feltöltése inzulinnal ) a precíz kivitelezése.

Szerelék és kanülcsere kivitelezése a megfelelő menüpontban hajthatók végre. Fontos: a pumpa leválasztása a betegről-mivel véletlen és kiszámíthatatlan adagoláshoz vezethet készülék dugattyújának mozgatása miatt.

Tároló fecskendők: az inzulin tárolására szolgáló, a pumpába helyezhető 1-szer használatos eszközök.

Léteznek: 300 NE, és 180 NE tartalmazók. A különböző típusú inzulinpumpák csak a saját gyártású szerelékeikkel használhatók A tároló fecskendőkbe a penfill-es kiszerelésű inzulinból kell kiszívni és légteleníteni. Csere: 2-5 naponta

Kanülök: az inzulin bőr alá adagolására szolgáló műanyag vagy fém cső, amit 2-3 naponta kell cserélni.
Műanyag kanül esetén a beszúrás után a vezető tűt el kell távolítani, és ezt követően úgynevezett feltöltő bólussal feltölteni inzulinnal. Természetesen a rögzítés öntapadós, vízhatlan ragtapasszal megoldott. A kanülök széles választékban hozzáférhetők. Léteznek 90 fokos és 45 fokos beszúrással behelyezhető és különböző hosszúságú kanülök. A behelyezést úgynevezett  belövő eszközökkel, vagy kézzel lehet megtenni. A beszúrási helyek körültekintő kiválasztása elengedhetetlen.
Kiválasztás szempontjai: ugyanazok a testtájak használhatók, melyek a Pennel történő inzulinadagolásnál használhatók (has, felkar, comb, tompor). Fontos, hogy a bőrfelület ne legyen kitéve irritációnak ( öv, nadrág ), és legyen gyulladástól mentes. Fontos,hogy az infekciók elkerülése miatt a kiválasztott bőrfelület fertőtlenítése megtörténjen, és a beszúrási helyek gyakori változtatása. A kanül hosszának kiválasztása a beteg életkora, testalkata, fizikai aktivitása, a szövetek igénybevétele alapján történik. A készülék leválasztásakor (fürdés) a kanül a betegben marad, és megfelelő kupakkal lezárhatók.

Infúziós cső: a tároló fecskendő és a kanül közti összeköttetést biztosító vékony, rugalmas cső.
Létezik a kanüllel egybeépített,(90 fokos kanülök) és összecsatlakoztatható (45 fokos kanülök) formája. Különböző hosszúságúak léteznek. Fontos az inzulinnal történő légmentes feltöltés, a buborék mentességet a későbbiekben is rendszeresen ellenőrizni kell.
Tudni kell, hogy a szerelékcsere és a feltöltés számos hibalehetőséget rejthet magában, ami az adagolás megszakadásához vezethet. (levegő marad a rendszerben, a kanül eltömeszelődése, bevérzése). Ezek a tehnikai hibák  az inzulin adagolás megszakadását okozzák , ami akár 4-5 óra alatt  súlyos ketoacidózis kialakulásához vezethet. Ezen veszély miatt a kanülcsere feltétlen a reggeli vagy délelőtti órákban, és szoros vércukor kontroll mellet történjék, mert így az adagolási hiba biztosan felismerésre kerül . Míg egy esetleges lefekvés előtti hibás kanül csere reggelre súlyos eszméletvesztéssel járó ketoacidozishoz vezethet !!!!
A pumpák ezen kívül még számos biztonsági és kényelmi funkcióval rendelkeznek.
Hozzáférhető beállítások: dátum, idő beállítása, nyelv, ébresztő, riasztási időpontok, hangjelzések típusa, billenytyűzár stb.….

Biztonsági funkciók: bizonyos meghibásodások, átmeneti, a megfelelő működést zavaró tényezők jelzése. Riasztást küld a készülék: merülő elem, ürülő tároló fecskendő, a rendszer eldugulásakor, a készülék leállításakor, átmeneti funkciók idejének lejártakor.

A menürendszer fontos része a memória, mely képes tárolni többek között a beadott bólusok mennyiségét, időpontját, és a beadás módját. A kamaszkorú diabetesek svindlijei így könnyen tetten érhetők. A pumpák számítógéppel letölthetők, és a megjelenő adatok elemezhetők.

A mindennapok során fontos tudni, hogy a készülékeket óvni kell a CT, MR sugárzástól, valamint fürdés során le kell csatlakoztatni. A viselést számos kényelmi eszköz teszi lehetővé. Csipeszek, tokok, és övek széles választéka áll a használók rendelkezésére.

Hazánkban is hozzáférhető a folyamatos szöveti glukóz szenzoros mérés, és bizonyos pumpák már alkalmasak a szenzor által mért értékek megjelenítésére. Természetesen az ilyen letöltések még informatívabbak .

A leírtakból azt gondolom, kitűnik, hogy az inzulinpumpa sikerességét számos emberi tényező ronthatja. Nagyon fontos a megfelelő beteg kiválasztás, hiszen nem minden beteg alkalmas az inzulinpumpa kezelésre.

A következő tulajdonságokkal kell rendelkeznie a betegnek:

A megfelelő betegkiválasztás után a kezelés indulását hosszadalmas oktatás kell, hogy megelőzze. Ennek időtartama esetenként akár 3-5 óra is lehet. Amennyiben a beteg és kezelőorvosa részéről is megszületet a döntés és a kezelés elindításáról, a betegnek kell kiválasztania az inzulinpumpa típusát.  Természetesen számos ismertető anyag segítheti a választást.

A döntést követheti az oktatás. Mindenképp nyugodt körülményeket kell teremteni.

Gyermekek esetén a szülő jelenléte elengedhetetlen. Pici gyermek esetén célszerű felügyeletről előre gondoskodni, mivel számukra még a hosszadalmas foglalkozás nem tolerálható.

Az oktatásnak minden esetbe egyénre szabottnak kell lennie, és célszerű felmérni az elején az edukáltság, és a motiváltság szintjét. Nagyon fontos, hogy álljon rendelkezésre akár több ún. „demópumpa „is. Jómagam mindenképp az egyéni tanításra voksolok, kis csoportban nagyon nehéz a hatékonyság biztosítása.

Az oktatás mindenképp több lépcsőben történjék.

Első alkalommal a beteg lehetőség szerint ismerje és tanulja meg:

Az foglalkozás végén izotóniás NaCl-al felhelyezés (pici gyermekek esetén akár a szülőnek)
Az inzulinstart előtt mindenképp hagyjunk lehetőséget a gyakorlásra.(néhány napot,max 2 hetet)
A beállítás, inzulinpumpa centrumokban történik, általában kórházi felvétel keretei között történik, de léteznek olyan felnőtt központok, ahol ez ambulanter végzik. Az esetek nagy részében 3 nap bennfekvés általában elegendő. Ez alatt az idő alatt, fontos a bázisritmus, és a bólusadagok kititrálása, szoros vércukor kontroll mellett. További lehetőség nyílik az edukációra. Át kell beszélni a hibalehetőségeket, és azok megoldásait, a hypo és hyperglikémia esetén a teendőket, az elővigyázatossági intézkedéseket, sürgősségi készletet, és az utazás kapcsán a teendőket.
Igény szerint, természetesen tovább lehet lépni a pumpa speciálisabb funkcióira is.

A hazamenetel feltételei:

A későbbiekben a gondozás során természetesen számtalanszor fel kell mérni a beteg edukáltsági szintjét, érdemes ellenőrizni a beszúrási helyeket, a készülék memóriájába időnként betekinteni.( kamaszkori svindlikre ,bólus elfelejtésekre derülhet fény)

A Magyarországon inzulinpumpát forgalmazó cégek a 3 hónapos próbaidő szerelékigényét ingyenesen biztosítják A próbaidő letelte után elindul a hivatalos eljárás, ami 2010 júniusától jelentősen leegyszerűsödött.

A jelenleg érvényes rendeletek értelmében az inzulinpumpakezelés kritériumai:

A jelenlegi szabályozás értelmében a 3 hónap próbaidő letelte után dokumentálni kell a beállítás eredményeit, a kezelés kritériumainak, indikációinak való megfelelést.

A jelenlegi támogatás a következő:

Magyarországon ugyan némi késéssel, de töretlenül terjed az inzulinpumpa kezelés. A betegek száma a 2500-et közelítheti . A pumpaviselők kb 50%- a  gyermekkorú 1-es típusú diabeteszes. Sajnos, nemzetközi vizsgálatok alapján a betegek életkora a manifestációkor, jelentősen csökkent, és a számuk is folyamatosan növekszik. Az inzulinpumpával kezeltek száma  folyamatosan növekszik, így az egészségügy bármely területén kapcsolatba kerülhetnek pumpásokkal. A szakdolgozóknak,és minden szakembernek meg kell ismernie a kezelés lényegét, és esetenként a segítségnyújtás lehetőségeit. Örömmel tapasztalom, hogy már egyre nagyobb az igény a továbbképzésekre,és egyre több fórumon jelen van a pumpa. Bízom benne, hogy eme pár oldal mindenki számára érthetően írja le a pumpakezelés lényegét,és segít megérteni a fontosságát.


                                                                Tóthné Sebestyén Tímea
                                                                diabetológiai szakápoló
                                                         Petz Aladár Megyei Oktató Kórház-Győr
                                          Nyugat Dunántúli Regionális Gyermek Inzulinpumpa Centrum